Gydytojai imunologai: donorystės ir transplantacijos procese ypatingai svarbūs, bet… nematomi

Įprastai imuniteto sąvoką minime labai siaurame kontekste, kalbėdami apie nusilpusį imunitetą, dėl to „limpančias“ ligas, silpnumą ir pan. Tačiau retas žino, kad be gydytojų imunologų atliekamų tyrimų būtų neįmanomas organų donorystės ir transplantacijos procesas. Minėdami tarptautinę Imunologijos dieną, skelbiame straipsnį apie imunologo darbą donorystės ir transplantacijos srityje.

Transplantacija ir donorystė: procese – nematomi, bet labai svarbūs dalyviai

Organų donorystės ir transplantacijos procesas būtų neįmanomas be darnaus ir operatyvaus įvairių sričių specialistų darbo. Daugelio šios komandos atstovų darbas yra itin matomas, plačiai nušviečiamas, pastebimas – ir dėkingų pacientų, ir visuomenės. Tačiau šioje specialistų komandoje yra ir tokių, apie kurių egzistavimą ne visuomet žinome, nors jų darbas yra itin atsakingas ir labai svarbus.

Tai – gydytojai alergologai-klinikiniai imunologai, laboratorinės medicinos gydytojai ir medicinos biologai, besispecializuojantys imunologinės laboratorinės diagnostikos srityje, dirbantys Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose. Būtent šiose gydymo įstaigose yra įsikūrę du Lietuvoje esantys transplantacijos centrai.

Koks šių specialistų vaidmuo donorystės ir transplantacijos procese?

Klinikinės imunologijos laboratorijose atliekami tyrimai, būtini inkstų, širdies, kepenų, kasos ir kitų organų transplantacijoms.

Kalbant medicininiais terminais, organų transplantacijai tiriami recipientų ir gyvų arba mirusių donorų žmogaus leukocitų antigenai (ŽLA), o recipientų serume nustatomi antikūnai prieš žmogaus leukocitų antigenus (sensitizacija), kitaip sakant – įjautrinimas. Kaupiamas Nacionalinio inkstų laukiančiųjų kraujo serumo mėginių ir duomenų bankas. Esant konkrečiam donorui, atliekamas recipiento ir donoro kryžminės dermės mėginys, o vėliau yra stebima recipientų potransplantacinė imuninė būklė. Kryžminė dermė arba kryžminė reakcija turi būti neigiama. Jei ji yra teigiama, transplantacija negalima, nes įvyks donorinio organo atmetimo reakcija.

Kalbant paprastai – prieš transplantaciją yra tiriamas ir recipientų, ir donorų kraujas, siekiant parinkti geriausią imunologinį suderinamumą turinčią donoro-recipiento porą. Be šių tyrimų donorystės ir transplantacijos procesas net negalėtų prasidėti. Mat transplantologijoje ypatingai svarbus audinių ir organų suderinamumas. Jei recipientui būtų persodinti jam imunologiškai netinkantys donoro organai, transplantacija baigtųsi nesėkme.

Recipientai į akiratį patenka iškart

Pasak Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Laboratorinės medicinos centro Klinikinės imunologijos laboratorijos gydytojos alergologės – klinikinės imunologės dr. Tatjanos Rainienės ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Laboratorinės medicinos klinikos Laboratorinės medicinos gydytojos doc. Daivos Urbonienės, į gydytojų imunologų akiratį pacientai patenka iškart, kai tik gydytojų konsiliumas nusprendžia, kad jiems galima transplantacija. Tuomet recipientų sveikatos būklė, atliekant kraujo tyrimus, yra stebima visą gyvenimą – ir iki transplantacijos, ir ją atlikus.

„Tarkime, gydytojas nefrologas nutaria, kad žmogui, kuriam diagnozuotas inkstų nepakankamumas, yra reikalinga pakaitinė inkstų terapija ir siūlo veiksmingiausią gydymo būdą  – inksto persodinimą. Kai šiai gydytojo nefrologo nuomonei pritaria gydytojų konsiliumas, pacientas įrašomas į inksto transplantacijos laukiančiųjų sąrašą ir yra siunčiamas į vieną iš dviejų Lietuvoje esančių transplantacijos centrų“, – sako gydytoja T. Rainienė.

Kai tik pacientas pasirašo sutikimą atlikti organo transplantaciją, jo kraujo mėginys siunčiamas tyrimams – paciento fenotipui nustatyti. Tikslumo dėlei reikėtų paaiškinti, kad organizmas apibūdinamas dviem terminais – genotipu ir fenotipu. Genotipas – organizmo genetinės informacijos visuma, kuri yra paveldima. Fenotipas yra įgyjamas ir priklauso nuo aplinkos sąlygų.

Ateityje atsiradus inkstų donorui, būtent pagal šį fenotipą bus atliekamas donoro ir recipiento poros parinkimas. Kraujo sudėtis gali pasikeisti dėl buvusių kraujo perpylimų, atliktų transplantacijų, buvusių nėštumų. Todėl recipientų kraujo tyrimai turi būti atliekami periodiškai, ne rečiau kaip kas du mėnesius – iki tol, kol recipientas sulaukia savojo organo donoro.

Pastaruoju metu dažnai atliekamos inkstų retransplantacijos, kai inkstų persodinimas recipientui atliekamas antrą, trečią ar net ketvirtą kartą. Pakartotinės inkstų transplantacijos sudaro maždaug 25 procentus šiuo metu atliekamų inkstų persodinimo operacijų.

Doc. D. Urbonienės teigimu, ikitransplantaciniai kraujo tyrimai, atliekami persodinimo operacijos laukiančiam recipientui, nėra pakankamai tikslūs, nes nėra žinomas konkretus donoras, jo imunologinės savybės. Tiksliausi ir patikimiausi tyrimų rezultatai yra įmanomi tik tuomet, kai yra atliekami konkretaus donoro ir konkretaus recipiento imunologinio suderinamumo tyrimai.

Turi sutapti kuo daugiau antigenų

Visų potencialių donorų kraujas siunčiamas imunologiniam tyrimui. Imunologai atlieka donoro kraujo tyrimus bei preliminarų donoro/recipiento kryžminės dermės mėginį. Įvertinus rezultatus, parenkami pacientai, kuriems šis donoras galėtų būti labiausiai tinkamas.

Nacionalinio transplantacijos biuro prie SAM budintis koordinatorius, gavęs šiuos tyrimų rezultatus, tęsia donoro ir recipiento poros parinkimą – įvertinami ir kiti veiksniai: amžius, transplantacijos laukimo trukmė, įjautrinimo laipsnis ir sudaroma recipientų pirmumo lentelė.

Atliekant širdies, kepenų, kasos ir inksto transplantacijas, taip pat atliekami kryžminės dermės mėginiai, įvertinama audinių dermė, tačiau svarbūs ir antropometriniai (ūgio, svorio) duomenys.

Inkstai – imunologiškai ypač sudėtingi organai

Jei persodinimui aukojami abu donoro inkstai, tyrimams kviečiami iš karto šeši recipientai – po tris kiekvienam inkstui. Kol vyksta pacientų klinikinis ištyrimas (pacientai apžiūrimi, pagal poreikį konsultuojami įvairių specialybių gydytojų, atliekami radiologiniai ir kiti instrumentiniai tyrimai, o taip pat – laboratoriniai kraujo klinikiniai ir biocheminiai tyrimai), imunologai atlieka donoro ir visų recipientų kryžminės dermės mėginį.

Yra buvę atvejų, kai vienu metu atsiradus dviem donorams, į ligoninę buvo iškviečiama iš karto 12 recipientų: „Tokiu atveju ir mums darbo laboratorijoje dvigubai padaugėja, todėl iš namų tenka iškviesti daugiau gydytojų ir klinikos laborantų. Delsti negalima“, – sako gydytoja D.Urbonienė.

Kol atliekami tyrimai, praeina maždaug šešios valandos. Tiek laiko sprendimo laukia ne tik visi recipientai, bet ir konsiliume dalyvaujantys gydytojai. Dviem recipientams pasiseka, kiti, deja, turi grįžti namo ir laukti kito karto, kito iškvietimo – kol pasiseks.

Kitų organų (širdies, širdies ir plaučių komplekso, plaučių, kepenų, kasos) persodinimui kviečiama po vieną transplantacijos laukiantį recipientą – tą, kurio klinikinė būklė sunkiausia, taip pat atsižvelgiama į recipiento ir donoro antropometrinius duomenis (ūgį, svorį).

Nesuderinama kraujo grupė – ne kliūtis gyvajai donorystei

Kai planuojama inksto transplantacija iš gyvo donoro, imunologai taip pat turi svarbaus ir atsakingo darbo. Tiriamas ir recipiento, ir galimų gyvų donorų kraujas. Taip ieškoma kuo didesnio imunologinio suderinamumo tarp donoro ir recipiento. Neretai pasitaiko, kad sergančiam vaikui inkstą sutinka paaukoti ne tik mama ir tėtis, bet ir abi močiutės. Tuomet tiriamas visų šių žmonių kraujas. Tačiau ne visi net artimi giminaičiai gali būti inksto donorai.

Gyvosios inkstų donorystės atveju recipientui gali būti persodinamas ne tik tos pačios ar  suderinamos kraujo grupės donoro inkstas, bet ir nesuderinamos kraujo grupės donoro inkstas. Tačiau kai rengiamasi persodinti nesuderinamos kraujo grupės donoro inkstą, ir prieš transplantaciją, ir po jos būtinas specialus recipiento paruošimas.

Imunologinius tyrimus atlikę gydytojai kartu su gydytojais transplantologais, nefrologais, kardiochirurgais, anesteziologais ir kt. dalyvauja gydytojų konsiliumuose prieš kiekvieną planuojamą transplantacijos operaciją. „Be mūsų pagalbos gydytojams transplantologams neretai būtų sudėtinga įvertinti šių tyrimų rezultatus, numatyti galimą riziką“, – teigia gydytoja D.Urbonienė.

Imunologiniai tyrimai – ir po transplantacijos

Be gydytojų atliekamų imunologinių tyrimų neįsivaizduojamas ir tolesnis recipiento, kuriam buvo atlikta transplantacija, gyvenimas, nes persodintų organų išsaugojimo problema išlieka: svetimas organas ar audinys sukelia recipiento imuninį atsaką, kurio stiprumas priklauso nuo daugelio veiksnių. Net ir praėjus ilgesniam laikui, gali prasidėti organo atmetimo reakcijos. Todėl kiekvienam recipientui iš pradžių dažnai, po to – šiek tiek rečiau atliekami įvairūs tyrimai, siekiant įvertinti, ar nėra transplantato atmetimo požymių.

Pasak gydytojos T.Rainienės, siekiant parinkti recipientui tinkamiausią imunosupresinį gydymą,  būtina surinkti vadinamąją imunologinę anamnezę: išsiaiškinti, ar recipientui kada nors buvo atliktas kraujo perpylimas, ar jis rūkė, vartojo alkoholį, nuo kokių ligų buvo skiepijamas. Visi šie veiksniai turi įtakos parenkant gydymą.

Gydytojai ir klinikos laborantai budi nuolat

Santariškių klinikose esančioje Laboratorinės medicinos centro Klinikinės imunologijos laboratorijoje prie organų donorystės ir transplantacijos proceso prisiliečia aštuonios čia dirbančios moterys: laboratorinės medicinos gydytojos dr. Tatjana Rainienė, Raminta Vilkevičienė, medicinos biologės dr. Laimutė Genovaitė Jurgauskienė, Aldona Marija Stanevičienė ir laborantės Teresė Blaževič, Lina Skunčikaitė, Rasa Čiaponienė, Ramunė Rakštelienė. Kauno klinikų Laboratorinės medicinos klinikoje donorų ir recipientų imunologinius kraujo tyrimus taip pat atlieka aštuoni specialistai: 4 gydytojos – doc. Daiva Urbonienė, Vaida Didžiariekienė, Rasa Steponavičiūtė ir Lina Vaškienė, o taip pat 4 klinikos laborantės – Irena Mingailienė, Lina Vaškelienė, Rasa Medeišienė, Sandra Čekanauskienė.

Ir Vilniuje, ir Kaune dirbama numatytu grafiku. Budėjimo dienomis, pasak T.Rainienės, tenka atsisakyti bet kokio asmeninio gyvenimo, nes į darbą, atsiradus donorui, gydytojos ir laborantės skubiai yra iškviečiamos bet kuriuo paros metu – net ir pasibaigus oficialiam darbo laikui.

Gydytoja juokaudama pasakoja, kad budėjimo metu visur, net ir į vonią, eina nešina telefonu – maža kada gali sulaukti skambučio. „Tuomet tik spėji išsidžiovinti plaukus – ir vėl leki į darbą, nes į laboratoriją jau vežamas donoro, recipiento kraujas, būtina skubiai atlikti tyrimus“, – sako gydytoja T.Rainienė.

Koks turi būti žmogus, pasiryžęs dirbti klinikinės imunologijos laboratorijoje, kurio pagrindinė darbo priemonė – mikroskopas? Be gero regėjimo, toks žmogus dar turi būti labai dėmesingas, itin kruopštus, kantrus ir atsakingas.

„Mažai kas iš jaunimo nori dirbti tokį atsakingą darbą“, – atsidūsta T.Rainienė. Be to, jaunam specialistui savarankiškas darbas patikimas ne iš karto. Praeina geri dveji metai, kol jam leidžiama dirbti savarankiškai.