Reanimacijos gydytojo darbas: sunkūs ligoniai, mirtis ir viltys padėti kitiems
Dažnas tikriausiai esame girdėję sakant, kad reanimatologai – prie mirties įpratę gydytojai. Šis teiginys teisingas tik vieninteliu aspektu – šiame skyriuje mirtis yra dažna. Kaip sekasi dirbti tokioje aplinkoje, kuo ypatingas reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus gydytojo darbas? Apie tai – šis Nacionalinio transplantacijos biuro prie Sveikatos apsaugos ministerijos straipsnių ciklas, parengtas artėjančios Pasaulinės organų donorystės ir transplantacijos dienos proga.
Trijų dalių „grandinėje“ svarbiausi – donorai
Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrių gydytojus atsakingiausias darbas užgriūva ruošiant donorus. Jiems tenka mirusiojo artimųjų prašyti paaukoti organus donorystei, o gavus sutikimą – tinkamai išlaikyti donorą, kad jo organai tiktų persodinti. Gydytojai reanimatologai yra tarsi pilkieji kardinolai – jiems priklauso nepaprastai svarbus vaidmuo donorystės procese, tačiau viešai jų darbas yra tarsi nematomas.
Organų donorystės ir transplantacijos procesas – trijų dalių „grandinė“, kurioje ją sudarančios dalys negali egzistuoti viena be kitos: recipientai (ligoniai, laukiantys transplantacijos), gydytojų transplantologų komanda ir donorai. Svarbiausioji jos dalis – donorai: jei jų nebūtų, sergančių žmonių gyvybių išgelbėti būtų neįmanoma, kad ir kokie puikūs būtų transplantacijas atliekantys chirurgai, kad ir kiek recipientų lauktų operacijų – tiesiog nebūtų ką transplantuoti.
Ir mirštantį žmogų, ir laukiantįjį transplantacijos galima būtų vadinti gydytojo reanimatologo ligoniais. Nors laukiančių transplantacijos šie gydytojai nemato – jie gydomi kitose ligoninėse. Tačiau jų išgelbėta gyvybė gydytojui reanimatologui tarsi savitas atpildas – vieno išgelbėti nepavyko, tačiau galbūt gali gyventi kitas. Šiame straipsnių cikle skirtingų ligoninių gydytojai pateiks savo požiūrį į donorystę, į pokalbį su artimaisiais, į savo – gydytojo reanimatologo darbą.
Pirmasis pokalbis – su Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Neurochirurgijos klinikos Neurochirurgijos reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus vedėju Tomu Tamošuičiu. Šios gydymo įstaigos reanimatologų pastangomis per aštuonis šių metų mėnesius užregistruoti 38 potencialūs donorai, iš jų 22 tapo efektyviais. Tai kol kas geriausias šiųmetinis rodiklis Lietuvoje.
Gydytojas turi tikėti donorystės idėja
Kas lemia tokį sėkmingą šios ligoninės gydytojų reanimatologų darbą, gerus donorystės rezultatus? T. Tamošuitis neabejoja: sėkmingas donorystės procesas įmanomas tuomet, kai jame dalyvaujantys gydytojai reanimatologai patys tiki kilnia organų donorystės idėja ir šiame procese dalyvauja iš pašaukimo, o ne formaliai. „Aš šimtu procentų pritariu organų donorystei, nes nematau jokios objektyvios priežasties jai nepritarti“, – savo įsitikinimus dėsto jis. Be to, artimieji, į kuriuos kreipiamasi dėl donorystės, jaučia, kada gydytojas su jais kalba „tik iš pareigos“, o kada – pats tikėdamas tuo, dėl ko kreipiasi.
Ir jo vadovaujamame skyriuje yra gydytojų, kuriems mieliau gydyti gyvus pacientus, o ne, žmogui mirus (itin dažnai – naktį), imtis papildomos atsakomybės – inicijuoti jo donorystės procesą: kalbėti su artimaisiais, gavus leidimą donorystei – tinkamai išlaikyti ir paruošti donorą. „Jei žvelgtume formaliai, pagal pareigybės aprašymą visi reanimacijos skyriaus gydytojai turėtų dalyvauti donorystės procese. Tačiau jei gydytojas šia idėja netiki, jam per sunku tai daryti – neverčiame. Juk tai iš tiesų psichologiškai labai sunkus, įtemptas darbas“, – sako T. Tamošuitis. Jis džiaugiasi, kad donorystės idėją labai entuziastingai palaiko jauni gydytojai – tai teikia vilties, kad ateityje donorystės situacija bus dar geresnė.
Viena sunkiausių gydytojo reanimatologo pareigų – pokalbis su mirusiojo artimaisiais
Pašnekovas neabejoja: kiekvienam medikui, o juo labiau – dirbančiam reanimacijos skyriuje, svarbiausia ne tik profesionalumas, bet ir žmogiškosios savybės. „Su pacientais, jų artimaisiais reikia stengtis bendrauti taip, kaip norėtum, kad elgtųsi su tavimi“, – elementaria gyvenimo tiesa vadovaujasi T. Tamošuitis. Gydytojai reanimatologai, dirbdami skyriuje, kuriame gydomi ypač sunkių būklių ligoniai, jaučia didelę atsakomybę ir įtampą dėl ligonių sveikatos. Neretai dėl sunkių ligų ar traumų ligonių išgelbėti nepavyksta. Gydytojų pareiga pranešti apie užgesusią gyvybę artimiesiems. Tada laukia pokalbis apie organų donorystę. Gydytojas sako, kad gerbia ir pateisina bet kokį giminių apsisprendimą. Tačiau pokalbio tikslas – gedintiesiems suprantamai paaiškinti, kas ir kodėl įvyko, kad artimasis mirė. Su sielvarto apimtais žmonėmis kalbėti nėra lengva, tai yra paaiškinama ir moksliškai – žmogus išgyvena gedėjimo stadijas. Pirmoji – šokas, kai realybė atrodo netikra. Antroji – fakto neigimas, netikėjimas, kad taip įvyko. Trečioji – pyktis, nepasitenkinimo jausmas. Ketvirtoji stadija – derybos, mintys, kaip paveikti realybę. Penktoji gedėjimo stadija – liūdesys, praradimo įsisąmoninimas. Šeštoji stadija – susitaikymas su įvykiu.
Kai sužinoma, kad brangus žmogus mirė, artimuosius ištinka stresas, pyktis: „Už ką? kodėl man taip atsitiko?“ „Natūralu, kad artimieji atsisako aukoti organus, klausdami: „Kodėl aš turiu gelbėti kažkieno gyvybę, kai mano artimasis mirė?“ Būna, jei artimasis mirė nuo avarijoje patirtų traumų, sakoma: „Tegu savo organus atiduoda tas, kuris sukėlė avariją“. Pasitaiko klausiančiųjų: „O kas man iš to?“ Būna nesutinkančiųjų aukoti, nes nežino, kam jų artimojo organai atiteks. „Neslėpsiu: kartais nekyla abejonių – jei sužinotų, kam persodinti artimojo organai, paprašytų padėkos – ir ne žodinės, o tikros“, – profesinius užkulisius atskleidžia gydytojas.
Atsisakymo priežastys labai įvairios
Kartais artimieji su gydytojais derasi: „Sutiksime aukoti organus, bet jūs palaidokite ligoninės sąskaita“. Būta ir visai kurioziškų „derybų“: mainais už aukojamus organus artimieji paprašė „visą giminę įrašyti į laukiančiųjų transplantacijos „eilę“. „Tuo metu niekam iš giminaičių transplantacijos nereikėjo – tiesiog jie norėjo apsidrausti, jei „kada nors“ prireiktų!“ – šypteli gydytojas. Kartais artimieji būna itin pragmatiški: „Atvažiuoja į klinikas giminaitis iš Dzūkijos pasiimti mirusiojo kūno. Artimieji sutinka aukoti organus, bet iš Lazdijų atvažiavęs giminaitis turi labai įtikinamą argumentą: „Mane autobusiuku šiandien į Kauną atvežė kaimynas. Jis tik šiandien turi laisvą dieną, rytoj dirbs, kūno į Lazdijus parvežti negalės. Tai kas man jį rytoj padės parvežti, jei dėl donorystės šiandien jo parsivežti negaliu? Gal ligoninės transportu galima jį parvežti į Lazdijus?“ Žinoma, jokiais susitarimais ar atlygiais donorystės negalima sieti – donorystė yra neatlygintina ir nemokama. Taip yra visame išsivysčiusiame pasaulyje.
Pasitaiko, kai artimieji atsisako aukoti organus, nes žino mirusiojo valią – jis tam nepritarė. „Kai tai sužinome, jokios tolesnės kalbos su artimaisiais apie donorystę negali būti“, – pabrėžė T. Tamošuitis. Ar žodžiu, ar raštu išsakytas žmogaus nesutikimas donorystei yra neginčijamas. T. Tamošuitis neabejoja: donorystės situacija Lietuvoje būtų kur kas geresnė, jei būtų registruojami tiktai gyventojų atsisakymai aukoti organus.
Didelė pagarba tiems žmonėms, kurie patys paklausia dėl galimybės paaukoti organus – maždaug 10 procentų artimųjų, kurių šeimos narys gydomas reanimacijos skyriuje, o jo būklė – itin sunki, patys gydytojams pasako, kad, ligoniui mirus, sutiks paaukoti jo organus donorystei. Dažniausiai tai jaunesnio amžiaus žmonės.
Maždaug su 90 procentų artimųjų, kurių šeimos nariui konstatuojama smegenų mirtis, dėl donorystės kalba gydytojai. „Paaiškiname, kokios yra galimybės. Kai konstatuojama smegenų mirtis – negrįžtama baigtis – yra du keliai: arba, gavus artimųjų sutikimą, medicinine aparatūra dar palaikyti gyvybines organų funkcijas ir pradėti ruošti mirusįjį donorystei, arba atjungti aparatūrą ir jį atiduoti artimiesiems laidoti. Artimiesiems sudėtinga suvokti, kad žmogaus iš tiesų jau nebėra – jie mato: širdis plaka, krūtinė kilnojasi – vadinasi, jis dar gyvas!“. Tokiu atveju gydytojai kaip vizualinę priemonę pasitelkia medicininių tyrimų išvadas. Pavyzdžiui, medicinine aparatūra atlikti tyrimai padeda iliustruoti, kur yra sveikos ir kur – nesveikos smegenys, parodyti nutrūkusią kraujotaką. Vieniems žmonėms, aiškinant apie smegenų mirtį, artimojo būklę, užtenka žodinės iliustracijos, kai kuriems reikia argumentuoti skaičiais, dar kitiems – lengviausia suprasti, kai rodomos nuotraukos, diagramos.
„Labai gerai, kad Lietuvoje yra sukurta įstatyminė bazė, kurioje visi ginčytini kriterijai tiksliai apibrėžti. Nes būna, kad artimieji grasina: „Net nemėginkite atjungti aparatūros (nors jau būna konstatuota smegenų mirtis) – paduosime jus į teismą“, – konfliktines situacijas prisimena T. Tamošuitis. Tuomet gydytojai turi kontrargumentą – teisiškai sureguliuotas normas, kada smegenų mirtį patyręs žmogus gali būti „atjungtas nuo aparatūros“.
Sunkumai dėl užsienyje esančių giminių
Problema, su kuria reanimatologai susiduria vis dažniau – užsienyje gyvenantys, ten dirbantys mirusiojo artimieji. „Pavyzdžiui, artimieji grįžta ruoštis giminaičio laidotuvėms. Kai žmogui konstatuojama smegenų mirtis, kreipiamės į artimuosius dėl donorystės. Dauguma artimųjų tam neprieštarautų. Deja, sužinoję, kad donorystės procesas užtruks parą ar kiek ilgiau, atsisako. „Mes norime palaidoti kaip galima greičiau, nes jau po poros dienų turiu grįžti į darbą Londone“, – artimųjų žodžius cituoja gydytojas T. Tamošuitis.
Kita problema – išlaikyti donorą, kol iš užsienio parvyks jo artimasis ir parašu patvirtins sutikimą donorystei. Neretai, kai artimieji skubiai sugrįžti negali, donoro netenkama. Tačiau yra buvę, kad, laukiant grįžtančių artimųjų, donoro gyvybė dirbtinai buvo palaikoma net penkias paras.
Dėl donorystės tariamasi su giminaičiais
„Žmonėms reikia duoti laiko pagalvoti, pasitarti, apsvarstyti. Atsakymo dėl donorystės negali būti „čia ir dabar“, – pabrėžia T. Tamošuitis. Kad artimiesiems apsispręsti būtų lengviau, tikintiesiems pasiūloma pakalbėti su dvasininku. „Tačiau ar visada ligoninės kunigas, dažnai – pirmą kartą matomas žmogus – gali tinkamai pakalbėti su artimaisiais, įtikinti juos?“ – abejoja pašnekovas. Jo nuomone, kartais galbūt būtų geriau, jei su artimaisiais šia tema pakalbėtų psichologas.
„Būna, mirus vyrui jo žmona sutinka aukoti organus. Bet Lietuvoje tėvų moralinis autoritetas dar labai didelis, todėl marti nusprendžia atsiklausti sutuoktinio tėvų nuomonės (nors ji – nebūtina). Neretai senyvi tėvai marčios sutikimui paprieštarauja. Vis dar paisoma ir aplinkinių nuomonės, svarstoma, „ką žmonės pasakys?“ – pasakoja gydytojas.
Prieštaraujančiųjų vis mažiau
„Pastaruoju metu visuomenė donorystės tema gauna daug pozityvios informacijos, o tai padeda apsispręsti, priimti donorystei palankų sprendimą. Iš pokalbių su artimaisiais matyti, kad vis dažniau apie organų donorystę žmonės, ypač jaunesni, pasikalba šeimose, neretai net žinoma mirusiojo valia šiuo klausimu. Todėl vis mažiau artimųjų, prieštaraujančių donorystei“, – visuomenės sąmonėjimo priežastis vardina gydytojas.
Beje, reanimatologai profesiniu žvilgsniu „įvertina“ mirusiojo gimines ir dažniausiai nesuklysta, kurie iš jų per pokalbį dėl donorystės bus nusiteikę pozityviai, o kurie – prieštaraus. „Visokių žmonių būna – ir supratingų, ir ne. Kai kurie dėl patiriamų emocijų negali adekvačiai suvokti, kas vyksta. Tai matyti iš to, kaip žmogus priima situaciją, giminaičio ligą. Dažniausiai donorystei pritaria tie, kurie išlaiko sveiką protą ir realiai suvokia situaciją.
Svarbu tinkamai paruošti donorą
Kai artimieji sutinka donorystei, toliau vyksta ypač atsakingas darbas – donorinių organų išlaikymas. T. Tamošuitis džiaugiasi, kad Lietuvoje auga atliekamų transplantacijų skaičius. Kauno klinikų gydytojai, turėdami didelę patirtį, ja dalinasi ir su kolegomis iš kitų ligoninių: rengia transplantacijos kursus donorinių ligoninių gydytojams reanimatologams, slaugytojams – tiems, kurie dalyvauja donorystės procese. „Juk jeigu nėra potencialių donorų, nebus ir efektyvių donorų“, – tvirtina T. Tamošuitis. Kursų metu aiškinami medicininiai aspektai, kalbama apie eksplantaciją (organų paėmimą iš donoro kūno), transplantaciją, pokalbį su mirusiojo artimaisiais, donoro išlaikymą. „Mažųjų ligoninių personalui trūksta patyrimo ruošiant donorus. Ir nieko keista, jei per metus tokioje ligoninėje būna vos du potencialūs donorai“, – sako T. Tamošuitis. Tiek praktiškai ruošiant donorinius organus, tiek mokant šios patirties kitus transplantacijos proceso dalyvius, vadovaujamasi pasaulinėmis ir Lietuvoje galiojančiomis rekomendacijomis. Kauno klinikų Neurochirurgijos klinikos Neurochirurgijos reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus gydytojai donorų ruošimo metodikas nuolat tobulina, atsižvelgdami į tobulėjančias technologijas.
Ar yra laiko limitas, per kurį būtina atjungti donoro gyvybines funkcijas palaikančią aparatūrą? Tai – individualu. Pavyzdžiui, Japonijoje buvo atvejis, kai, giminėms nesutinkant atjungti aparatūros, mirusiojo organai dirbtinai buvo palaikomi net 168 dienas. Lietuvoje toks laikas būtų neįmanomas, nes konstatavus smegenų mirtį arba inicijuojamas donorystės procesas (ir gyvybė palaikoma, kol jis vyksta), arba aparatūra išjungiama ir mirusysis atiduodamas giminėms laidoti. „Tačiau „protingą laiką“ galima išlaikyti ir Lietuvoje. Būna, kad, žuvus sūnui, užsienyje dirbantis tėvas negali iškart sugrįžti namo – tada palaukiama, kol jis grįš, ir tada aparatūra išjungiama, – pasakoja T. Tamošuitis. – Juk svarbiausia – žmogiškumas“.
Kliūtys įdiegiant naujoves
T. Tamošuitį liūdina ir sudėtingas medicininių naujovių įsitvirtinimo kelias. Antai Seime pradėtas svarstyti Žmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatymo pakeitimo projektas. Jei įstatymo pakeitimui būtų pritarta, Lietuvoje būtų įteisinta galimybė ruošti neplakančios širdies donorus – tai jau pasirengę daryti Kauno klinikų gydytojai. Lietuva – viena iš nedaugelio Europos Sąjungos valstybių, kurios nevykdo neplakančios širdies donorų organų ruošimo programos. Tačiau tokių pažangių transplantacijų neįmanoma pradėti, kol nebus nueitas ilgas biurokratinis kelias – dokumentų derinimo, taisymo, svarstymų…
„Didžiausia patirtis, kurią gaunu dirbdamas šį darbą – tai žmonių stiprybė ir sugebėjimas pagalvoti apie artimojo nelaimę asmeninės tragedijos akivaizdoje ir sutikti su organų donoryste, apsisprendžiant per labai trumpą laiką. Už tai norėtųsi jiems visiems padėkoti“, – pokalbį apibendrina gydytojas T. Tamošuitis.
